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保証加入（　有、　無　　）			作り直し		会員No.
新規	期限内	期限切	再発行		有効期限

フリガナ		ご自宅TEL
お名前		携帯、PHS
生年月日	年　　　　　月　　　　　日生	e-mail
住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　0男　　1女
職業	1.小中学生　2.高校生　3.予備校生　4.大学・短大　5.専門学校　6.社会人（29才以下）　 7.社会人（30才以上）　8.主婦　9.その他（　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
学校 勤務先名			tel.
身分証明	1.学生証　2.免許証　3.保険証（国・社）　4.社員証　5.その他（　　　　　　　　　　　　　　）
アンケート	Q: 当店を利用しようと思ったきっかけは?　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　） Q: 当店を何で知りましたか? 　1. 友達・知人の紹介　2. 表の看板　3. ホームページを見て 　　　　　　　 4. チラシを見て　5.バス広告　6. その他（　　 　　　　　　　　　　　　　 　）
●レンタルアイズ鎌倉駅前店の「会員規約」に基づき正しく使用することを誓約致します。 ●レンタルアイズ鎌倉駅前店の「会員規約」を受領致しました。 　　　平成　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　　　ご署名

◆「会員規約」は入会手続きの際に、お渡し致します。